Isapre

Si eres isapre, deberás financiar el 20% del valor de cada canasta GES, hasta completar el monto de un deducible. Luego de completado el deducible, la Isapre financiará el 100% de las atenciones restantes.

 

El deducible equivale a 29 cotizaciones mensuales por cada evento, con un tope anual de UF 122 por evento. En caso de existir más de un evento dentro del grupo de beneficiarios incluidos en el plan de salud, se considerarán 43 cotizaciones mensuales, con un tope anual de UF 181. El deducible se acumula durante 12 meses contados desde la fecha del primer copago. Para los efectos del cálculo del deducible, no se contabilizan los copagos que tengan origen en prestaciones no cubiertas por el GES, ni las que, estando cubiertas por el GES, se otorguen en un establecimiento ajeno a la Red GES.

 

Un consejo muy práctico para esto es que pagues la canasta previo a cada tratamiento. Así evitarás cualquier confusión entre tu plan de salud y la activación tardía de tu canasta GES, y el ciclo se activará ordenadamente, hasta para el retiro de los medicamentos gratuitos en la farmacia, si es el caso. Te contamos esto porque muchas veces la clínica o centro te dicen que pases al tratamiento y que después lleves el bono de la canasta GES correspondiente. Eso no es recomendable.

 

IMPORTANTE: La cobertura GES es válida solo si tú, como afiliado, recibes la atención médica en la Red GES que determina tu Isapre. 

1. Formulario de Constancia de Pacientes GES:  una vez confirmado el diagnóstico de cáncer, tu médico te informará si está contemplado dentro de los tipos de cáncer incluidos en las 85 enfermedades GES. Si es así, el médico te entregará un Formulario de Constancia de Paciente GES. También le debes solicitar el certificado detallado de diagnóstico y posibles tratamientos.

 

2. Avísale a tu Isapre: Varias isapres tienen en sus oficinas un área específica de GES / CAEC. Dirígete a ella y pregunta por el detalle de coberturas en tu Isapre para tu diagnóstico. Es el momento de hacer todas las preguntas, tanto sobre tu plan de cobertura como del sistema GES para tu diagnóstico. Haz lo mismo si cuentas con otros seguros complementarios.

 

4. Decidir médico: Tienes 2 opciones:

 

Continuar con tu médico tratante en la Red Privada: para ello deberás formalizar esta decisión a través de un documento con tu firma. Dicho documento deberá formar parte de tu ficha clínica. Con esto renuncias a la cobertura AUGE/GES. 

 

Acogerte al GES: con la notificación de tu médico que acredite que padeces una patología garantizada a través del Formulario de Constancia de Paciente GES y certificado detallado de diagnóstico, exámenes que acrediten el diagnóstico y posibles tratamientos. La Isapre verificará el diagnóstico y, si se cumplen las condiciones de acceso, designará el establecimiento de la Red de Prestadores GES que te otorgará la atención correspondiente. Recuerda privilegiar siempre el prestador señalado por la Isapre, ya que de esa forma tu seguro operará de mejor manera.

 

4. Avisarle a tu isapre tu decisión: Cualquiera sea la alternativa que elijas, debes acudir a la sucursal de tu isapre personalmente o debidamente representado y presentar el informe médico para solicitar el ingreso. Habla con tu isapre antes, hay algunas que dan la opción de hacerlo online. 

 

RECUERDA: En caso de que tu patología no esté cubierto por GES, puedes preguntar por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC). Más abajo puedes ver de qué se trata. 

Todos los pacientes de Isapre cuentan con este beneficio, el que tiene la finalidad de aumentar la cobertura de tu plan de salud en prestaciones hospitalarias, con el fin de protegerte frente a enfermedades de alto costo. La cobertura adicional para enfermedades catastróficas es el financiamiento del 100% de los copagos originados por enfermedades catastróficas que superan el deducible. Los valores del deducible dependen del monto de la cotización.

 

Para activar el beneficio CAEC, en el caso de hospitalización programada y de urgencia, debes hacerlo directamente en la isapre. Un representante tuyo también lo puede hacer. Deberás llenar una solicitud especial que te permita el ingreso a la Red de Atención Médica definida por la isapre.

 

La isapre dispondrá de 2 ó 3 días hábiles -dependiendo si son pacientes hospitalizados- para designar el prestador. En el caso de pacientes hospitalizados, se deberá contar con la autorización del médico tratante para su traslado.

 

Solo desde el momento en que hayas sido derivado a la red, aceptado las condiciones de derivación y hayas ingresado, comenzará el cálculo de los copagos para acumular el deducible.

 

Estos son los tiempos de espera máximo que tienen los prestadores de la Red CAEC para otorgarte las prestaciones: 

 

  • Exámenes: 15 días.
  • Procedimientos Diagnósticos: 15 días.
  • Procedimientos Terapéuticos: 30 días.
  • Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
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Si no se cumplen estos tiempos de espera, tienes el derecho de que la isapre designe un nuevo prestador de la Red CAEC. 

  • ¿Qué pasa si soy beneficiario de isapre con un problema de salud GES y decido renunciar al beneficio GES?

 

Solo se te otorgará la cobertura establecida en el Plan de Salud Complementario contratado con la Isapre. Te recomendamos renunciar al beneficio GES solo en el caso de que la cobertura del plan de salud complementario es mejor que las del beneficio GES.

 

 

  • Si no solicité el beneficio GES desde el inicio de mi enfermedad, ¿puedo hacerlo después?

 

 Sí, un afiliado de isapre puede atenderse por el plan GES aunque inicialmente no lo haya solicitado. No influye la etapa de la enfermedad en que se encuentre el paciente.

La ley te resguarda ante cualquier atraso en tu tratamiento. Si eres beneficiario del GES, tu enfermedad debe ser atendida dentro de un plazo máximo que no se debe exceder en ningún caso. Éste es un derecho de los usuarios del sistema de salud que se denomina Garantía de Oportunidad y que permite obtener la prioridad necesaria para ser atendido.

Soluciones para un reclamo rápido:

 

  • Vencido el plazo máximo de espera para que te atiendan, tienes 30 días para presentar un reclamo ante tu Isapre o Fonasa.

 

  • Desde el momento que presentaste el reclamo, tu Isapre o Fonasa tiene un período de dos días para asignar un nuevo prestador para que te atienda. Este nuevo prestador debe atenderte en un plazo máximo de 10 días.

 

  • En caso de que Fonasa o tu Isapre no designe un nuevo prestador dentro del segundo día o en caso de que el establecimiento no esté en condiciones de cumplir con la Garantía de Oportunidad, debes acudir a la Superintendencia de Salud durante los 15 días siguientes para presentar un nuevo reclamo en segunda instancia. En un plazo de dos días, la Superintendencia de Salud deberá designar un tercer prestador.

 

  • El tercer prestador deberá otorgar la garantía en los 5 días siguientes desde la presentación de tu reclamo ante la Superintendencia.
    • Reclamo a ISAPRE: Cada Isapre en su página web tiene un link para reclamos, o bien puedes hacerlo de forma presencial en alguna sucursal.
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