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GES

Si sientes temor por el diagnóstico o tratamiento que tu médico de cabecera te entregó en relación a tu cáncer y necesitas que un segundo experto te dé una opinión al respecto, entonces esta ayuda de Care te servirá.

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Estar bien informado respecto al GES, Fonasa, Isapre, seguros adicionales, es clave para tomar las mejores decisiones.

1. Lo primero es saber si eres paciente Fonasa o Isapre. Aquí lo puedes averiguar:

FONASA > Revisar

 

ISAPRE > Revisar

2. Preguntar en la institución a la que perteneces por las coberturas (si el cáncer que tienes es GES o No GES). También debes contactar a tu seguro complementario (CAEC), en caso de tener, y preguntar qué te cubre en tu caso.

3. Pedir a alguien cercano que te ayude con todos los trámites:

La “administración de la enfermedad” no es algo sencillo, incluye evaluar, informarse y decidir. Es por eso que te aconsejamos que pidas ayuda a alguien cercano para que se haga cargo. Tener un familiar o un amigo que esté contigo te ayudará a delegar algún trámite o te recordará los pasos importantes que no se deben olvidar y así podrás concentrarte en tu recuperación. Para que tu cercano realmente te pueda ayudar, debes hacer un poder simple en el que digas que le delegas a esa persona la realización de trámites en la Isapre, Fonasa, GES o seguro. También debes dejar una copia de tu CI por ambos lados.

¿QUÉ ES EL GES?

El GES (Garantías Explícitas de Salud) es un sistema de protección financiera que abarca un grupo de enfermedades, entre ellas, las oncológicas. Según el tipo de cáncer, el GES cubre económicamente exámenes, medicamentos, consultas médicas, procedimientos, cirugías y hospitalizaciones. Eso está definido por Ley. El funcionamiento del GES es en base a “canastas”. Estas canastas son progresivas en el tiempo. Esto significa que, a medida que tu médico va definiendo los procedimientos, cirugías, tratamientos y medicamentos que necesitas; te darán unas órdenes específicas (formularios) para que presentes en las oficinas del GES y así se proceda el financiamiento. En el caso de los pacientes de isapre, cada canasta del GES se activa con el pago de un porcentaje del valor determinado para la canasta. Ese porcentaje se define como “copago”. En el caso de los pacientes de Fonasa, gracias a la última modificación de Copago 0, ya no tendrán que pagar ningún copago para acceder a esas canastas. El GES cubre un total de 85 enfermedades a través del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y de las Instituciones de Salud Previsional (Isapre). Es obligación que las Isapre y Fonasa respeten esas lista de enfermedades y las cubran. Si no es así, puedes reclamar en esos organismos y, si aún así no se resuelve, puedes dirigirte a la Superintendencia de Salud. En este enlace, podrás revisar la cobertura según cada tipo de cáncer. Revisar

Los objetivos del GES se pueden resumir en:

 

a) Acceso: Derecho por Ley de la Prestación de Salud.

b) Calidad: Otorgamiento de las prestaciones por un prestador acreditado o certificado.

c) Oportunidad: Tiempos máximos de espera para el otorgamiento de las prestaciones.

d) Protección Financiera: La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la afiliación en caso de requerir atención por cualquiera de los 85 Problemas de Salud GES vigentes por Decreto.

¿A QUIÉNES BENEFICIA EL GES?

  • La ley otorga el derecho de acceso al GES a toda persona beneficiaria de Fonasa o Isapre que cumpla los siguientes requisitos:
  • Presente una enfermedad que esté incluida en los 85 problemas de salud o patologías GES. Acá puedes revisar qué cánceres están incluidos Revisar
  • Cumpla las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras definidas para cada uno de los problemas de salud.
  • Se atienda en la red de prestadores determinada por Fonasa o Isapre, cuyas prestaciones estén debidamente prescritas por un profesional de la salud de dicha red y que estén garantizadas dentro de un determinado problema de salud.
  • Si eres cotizante o beneficiario de Fonasa, deberás ingresar al GES a través del Consultorio de Atención Primaria donde estés inscrito, el más cercano a tu domicilio. Si eres cotizante o beneficiario de una Isapre, deberás acudir con el diagnóstico médico del profesional de salud tratante a las oficinas de la institución para que te designe un Prestador de la Red GES.
  • En caso de urgencia vital, el ingreso al GES de un cotizante o beneficiario de Fonasa será a través de un SAPU o del Servicio de Urgencia de un hospital público. Si eres cotizante o beneficiario de una Isapre, el médico debe llenar el Formulario de Constancia información al paciente GES.
  • Podrás aceptar o rechazar el prestador que se te asigna, pero si decides atenderte en un establecimiento distinto a esta Red de Prestadores GES, perderás los beneficios del plan AUGE/GES.

Si eres un paciente afectado por una enfermedad AUGE-GES, no se debe esperar más allá del período establecido por ley para recibir la atención correspondiente. Ante la ausencia o falta de este beneficio, de inmediato se tiene que presentar un reclamo escrito ante la Institución de Salud en la cual se está afiliado (Superintendencia de Salud, 2024):

  • Para afiliados a FONASA se puede presentar el reclamo por escrito en una sucursal FONASA y/o en la oficina OIRS del consultorio u hospital público. Se recomienda llamar al 600 360 3000.

●      Para afiliados a ISAPRE se presenta el reclamo por escrito en cualquier sucursal de atención de público de esta institución.

Puntos importantes para considerar tanto para FONASA como para ISAPRE:

  • En caso de que la persona no haya sido notificada como paciente AUGE/GES no se aplicará el plazo máximo definido para recepcionar el reclamo.
  • Se recomienda conservar el número del reclamo para hacer seguimiento.

¿Qué pasa si un prestador de la Red GES no cumple con los plazos para atender a un paciente?  

Si un Prestador de la Red GES no cumple con el plazo señalado para la Garantía de Oportunidad de un problema de salud GES que se ha diagnosticado, el paciente o un tercero que lo represente deberá reclamar a la Institución de Salud (FONASA o ISAPRE) según corresponda (Superintendencia de Salud, 2024):

  • Si el centro de salud de la Red GES no resuelve dentro del plazo establecido, el paciente o el representante disponen de 30 días para presentar un reclamo escrito ante la Institución de Salud (FONASA o ISAPRE). Se recomienda hacerlo lo antes posible.
  • Desde el momento de presentado el reclamo, la Institución de Salud (FONASA o ISAPRE) tiene un periodo de 2 días para asignar un Segundo Prestador, el cual deberá brindar atención en un plazo máximo de 10 días corridos, salvo que el plazo garantizado para resolver el problema de salud del paciente sea menor.
  • En el caso de que FONASA o la ISAPRE no designen un Segundo Prestador o éste no cumpliera debidamente con la atención, el paciente o su representante deberá reclamar de inmediato (en un plazo de 15 días) ante la Superintendencia de Salud, solicitando un Tercer Prestador, que será designado dentro de los 2 días siguientes a la presentación de su reclamo en esta Superintendencia.
  • El Tercer Prestador deberá resolver el problema de salud garantizado en 5 días siguientes desde la designación.

Si eres un paciente afectado por una enfermedad AUGE-GES, no se debe esperar más allá del período establecido por ley para recibir la atención correspondiente. Ante la ausencia o falta de este beneficio, de inmediato se tiene que presentar un reclamo escrito ante la Institución de Salud en la cual se está afiliado (Superintendencia de Salud, 2024):

  • Para afiliados a FONASA se puede presentar el reclamo por escrito en una sucursal FONASA y/o en la oficina OIRS del consultorio u hospital público. Se recomienda llamar al 600 360 3000.
  • Para afiliados a ISAPRE se presenta el reclamo por escrito en cualquier sucursal de atención de público de esta institución.

Puntos importantes para considerar tanto para FONASA como para ISAPRE:

  • En caso de que la persona no haya sido notificada como paciente AUGE/GES no se aplicará el plazo máximo definido para recepcionar el reclamo.
  • Se recomienda conservar el número del reclamo para hacer seguimiento.

¿Qué pasa si un prestador de la Red GES no cumple con los plazos para atender a un paciente?  

Si un Prestador de la Red GES no cumple con el plazo señalado para la Garantía de Oportunidad de un problema de salud GES que se ha diagnosticado, el paciente o un tercero que lo represente deberá reclamar a la Institución de Salud (FONASA o ISAPRE) según corresponda (Superintendencia de Salud, 2024):

  • Si el centro de salud de la Red GES no resuelve dentro del plazo establecido, el paciente o el representante disponen de 30 días para presentar un reclamo escrito ante la Institución de Salud (FONASA o ISAPRE). Se recomienda hacerlo lo antes posible.
  • Desde el momento de presentado el reclamo, la Institución de Salud (FONASA o ISAPRE) tiene un periodo de 2 días para asignar un Segundo Prestador, el cual deberá brindar atención en un plazo máximo de 10 días corridos, salvo que el plazo garantizado para resolver el problema de salud del paciente sea menor.
  • En el caso de que FONASA o la ISAPRE no designen un Segundo Prestador o éste no cumpliera debidamente con la atención, el paciente o su representante deberá reclamar de inmediato (en un plazo de 15 días) ante la Superintendencia de Salud, solicitando un Tercer Prestador, que será designado dentro de los 2 días siguientes a la presentación de su reclamo en esta Superintendencia.
  • El Tercer Prestador deberá resolver el problema de salud garantizado en 5 días siguientes desde la designación.

El alivio del dolor y los cuidados paliativos por cáncer avanzado están considerados dentro de las Garantías Explicitas en Salud GES. A ellas pueden acceder personas afiliadas a FONASA o ISAPRE de cualquier edad, independiente de su estado clínico. Los cuidados paliativos consisten en la asistencia al paciente y a su entorno por un equipo multiprofesional para mejorar su calidad de vida y la de su familia, quienes pueden acceder a través de la confirmación diagnóstica realizada por un/a profesional médico/a.

En el caso de estar afiliado a FONASA, el paciente será derivado al centro de salud que le corresponde según su domicilio: CESFAM, CECOF o Consultorio y en Centro de Diagnóstico Terapéutico (CDT), Centro de Referencia de Salud (CRS) u Hospital para manejo y tratamiento.  Los costos asociados están cubiertos en un 100% en la red pública.

En el caso de ser un paciente ISAPRE, esta institución definirá el Centro Médico Privado o Clínica Privada al que será derivado. Los afiliados a ISAPRE pagan el 20% de la prestación -según el arancel de referencia disponible en cada ISAPRE -.

El tiempos de espera para el manejo de los cuidados paliativos y alivio del dolor es de 5 días desde la confirmación diagnóstica.  Esta garantía es igual para personas afiliadas a FONASA o ISAPRE.

Las personas aseguradas en los Sistemas de Salud Previsional de las Fuerzas Armadas (CAPREDENA) y de Orden y Seguridad Pública y Gendarmería de Chile (DIPRECA) tienen cobertura en las prestaciones de salud disponibles en su red asistencial.

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