Dolor relacionado con el tumor: puede reconocerse siguiendo la historia natural del tumor. El más común es el dolor óseo, el que puede ser generalizado, como en la leucemia y neuroblastoma, al dar metástasis a médula ósea.

Otro menos frecuente, pero muy importante, es el ocasionado por invasión o compresión del Sistema Nervioso Central o periférico (por ejemplo, cefalea por aumento de la presión intracraneal, dolor en columna por compresión de médula espinal o columna vertebral) y el dolor de tejidos blandos o invasión a órganos.

Dolor relacionado con procedimientos: estos pueden ser causados por la aspiración de la médula ósea, punción lumbar, punción venosa, etc. Se debe tener presente que estas situaciones se repiten con mucha frecuencia a lo largo de la enfermedad y el profesional debe preverlas.

Dolor relacionado con los tejidos (nociceptivo): causado por la enfermedad, la cirugía o los efectos secundarios del tratamiento, como las úlceras en la boca. El dolor puede ser en el hueso, la articulación, el músculo, la piel o el tejido conectivo. Suele describirse como un dolor sordo o pulsátil.

Dolor relacionado con los nervios (neuropático): dolor causado por un daño en los nervios o una inflamación. Suele describirse como un ardor, hormigueo o dolor punzante. Sigue la ruta del nervio lesionado de las cirugías, tales como el dolor del miembro fantasma, el daño de un nervio inducido por la quimioterapia. También puede aparecer como efecto secundario de la vincristina, o la radioterapia.

Es de suma importancia que, como padres o cuidadores, se lleve un registro de las características del dolor que el niño presenta. Así, tener la mayor cantidad de información posible a la hora de elegir el tratamiento más eficaz para él. Puede descargar hoja de seguimiento de síntomas

Es sumamente complejo descifrar el nivel de dolor que está sintiendo un paciente que no puede verbalizar o que no entiende lo que está sucediendo, como es el caso de los niños. Es por esto que se crearon escalas para realizar una medición objetiva del dolor, de acuerdo a la edad del paciente. Su objetivo se basa en permitir una adecuada evaluación del dolor y la respuesta al tratamiento.

Las escalas del dolor según edad son:

Pacientes hasta 5 años: en los pacientes pequeños se usa la escala FLACC, la que se basa en las observaciones de los padres.

Si su hijo tiene menos de 5 años obsérvelo durante un rato y fíjese en:

• Lo que dice.
• Si se queja.
• Si llora.

Luego, utilizando la tabla siguiente evalúe sus características y sume los puntos.

Pacientes entre 5 y 13 años: en estos pacientes se utiliza una escala en base a caritas. La escala de valoración del dolor revisada, utiliza expresiones faciales para ayudar a los niños pequeños a clasificar el dolor en una escala que va del 0 al 10.

Las caras, muestran cuán intenso puede ser el dolor. La cara en el extremo izquierdo (0) no manifiesta dolor. Las caras muestran mayor intensidad del dolor a medida que aumenta el número. Una escala de 10, significa que el dolor es muy intenso. Se les pide a los pacientes que señalen una cara que muestre cuánto dolor sienten en ese momento.

Si su hijo tiene más de 5 años pídale que le muestre con el dedo con qué dibujo de carita se siente identificado.

Pacientes de 13 años y más: los niños más grandes, adolescentes y  adultos jóvenes, pueden clasificar el dolor usando una puntuación numérica simple que va del 0 al 10, donde el 0 representa la ausencia del dolor y el 10 un dolor intenso.

Hágale la siguiente pregunta a su hijo: 0 es nada de dolor y 10 es el dolor más grande que has sentido alguna vez ¿Con cuánto dolor estás ahora?

Otra forma de evaluar la intensidad del dolor es decirle que marque con una raya en forma perpendicular cómo se siente en relación a su dolor utilizando el siguiente esquema:

Una vez aplicada una de las dos metodologías, aplique la siguiente tabla:

En el tratamiento del dolor por cáncer en los niños, se deben tener presentes algunos principios o pautas a seguir para lograr el confort del niño y su familia. Estos son:

1. Elección de la vía de administración óptima: siempre que sea posible, la vía de elección será la oral. Sin embargo, en algunas ocasiones no es factible su uso debido a:

• intolerancia gástrica por vómitos, trastornos gastrointestinales, malabsorción, pos anestesia inmediata, etc.
• Paciente letárgico o en etapa terminal.
• Dolor severo donde se requiere rápido alivio.

1. Elección de la droga de acuerdo con el tipo e intensidad del dolor.

1. Administración de las drogas a intervalos regulares y no según necesidad, dependiendo de la forma que cada medicamento actúe en particular.

1. Escalonar la dosis para cada paciente cuando se administran opioides potentes. Los analgésicos no opioides y opioides débiles tienden a aumentar su toxicidad cuando se elevan sus dosis, sin brindar mejor analgesia. En cambio, las dosis deben ser escalonadas en los opioides potentes hasta lograr la dosis óptima para cada paciente.

1. Conservación del sueño durante la noche: los niños tratados con opioides suelen tener alterado el ciclo del sueño. Durante la noche, se despiertan y se quejan de dolor más intenso y aumenta la angustia y la ansiedad. Se debe adecuar la analgesia para el descanso nocturno, adicionando, si es necesario, un hipnótico o un antidepresivo para restituir el ritmo normal.

1. Anticipación y correcto tratamiento de los efectos adversos ligados a los analgésicos: por ejemplo, prescribir laxantes cuando se administra morfina oral.

1. Discusión de la terapia analgésica con la familia y con el niño: muchas familias temen a la adicción. Se debe hacer referencia expresa a esta preocupación, aclarando los siguientes términos: dependencia física, tolerancia, dependencia psicológica o adicción.

1. 1. Dependencia física: es definida como una alteración del estado fisiológico producida por la administración repetida de una droga, la cual necesita de su administración continua para prevenir la aparición de un síndrome de abstinencia característico de esa droga. Este fenómeno está bien caracterizado por el uso de opioides, aun después de exposición intensa por períodos cortos. Una gradual disminución de la dosis diaria de opioides, evita la aparición de este síndrome.

1. 1. Tolerancia a un opioide: se desarrolla cuando la misma dosis no alcanza a producir el mismo efecto y es necesario aumentar la dosis para lograr la eficacia deseada.

1. 1. Adicción o dependencia psicológica: es el comportamiento compulsivo del uso de una droga, dándose una mayor tendencia a desarrollar síndrome de abstinencia frente a su suspensión. Es rarísima su aparición cuando los opioides son apropiadamente administrados para aliviar el dolor por cáncer en el niño.

Es por todo esto, de suma importancia aclarar todas las dudas en relación a la terapia que el niño recibirá.

Analgésicos no opioides: estas drogas están indicadas para el tratamiento del dolor leve o asociadas a opioides para el manejo del dolor moderado y severo. Se debe tener presente que el niño con cáncer es un niño crónicamente enfermo.

Estas drogas comprenden: paracetamol, aspirina y algunos antiinflamatorios de buena tolerancia. El paracetamol, por su buena tolerancia, es la droga de elección para el tratamiento de este tipo de casos. Todas estas drogas previenen la aparición de la fiebre, por lo que pueden enmascarar un cuadro febril durante un proceso infeccioso en un niño inmunosuprimido.

Opioides débiles: se indican para el manejo del dolor leve a moderado. Se administran solos o asociados a analgésicos no opioides.  El aumento de las dosis no mejora la analgesia, pero aumentan los efectos adversos.

Si no se logra la analgesia deseada con estos opioides solos o en combinación con no opioides, se deberán utilizar opioides potentes.

Opioides potentes: estas drogas están indicadas en el manejo del dolor moderado a severo. A diferencia de los opioides débiles, los potentes no tienen una dosis límite y tienen una amplia variabilidad para desarrollar tolerancia, tanto a los efectos analgésicos, como a los efectos adversos. Como dosis de inicio, se utilizan las dosis recomendadas y se va aumentando hasta lograr el efecto analgésico deseado.

La dosis efectiva varía ampliamente de paciente en paciente y es una minoría la que requiere amplias dosis para aliviar el dolor. Existe variabilidad individual para la aparición de efectos adversos entre uno y otro opioide.

La morfina es el opioide más ampliamente utilizado para el dolor de moderado a severo. Puede administrarse morfina de liberación lenta por la noche para que el sueño del niño no sea interrumpido.

Existen diferentes vías de administración de analgésicos para los pacientes oncológicos pediátricos. La vía de elección dependerá de su estado  y de lo que le funcione más para su alivio.

Es de suma importancia elegir la vía de administración que más le acomode al niño.

Vía oral: será la vía de primera elección si el paciente no presenta dificultades estomacales o dolor en la garganta o al tragar.

Infusión continua de opioides: es útil para aquellos niños que requieren altas dosis diarias de opioides, o cuando la administración intermitente no alivia el malestar.

Infusión subcutánea continua de opioides: cuando el acceso intravenoso no es posible. Se utilizan agujas de muy pequeño calibre que se instalan en una zona del brazo donde exista grasita. Se cambian cada 5 días o más.

Administración transdérmica de opioides: tales como los parches para la piel de fentanilo o morfina.

Drogas adyuvantes: son medicamentos que en su origen no están indicados para el manejo del dolor, pero son de ayuda para el manejo de sintomatología asociada, como lo pueden ser antidepresivos, ansiolíticos o medicamentos para inducción del sueño.